EL IMPACTO DE LAS AMPUTACIONES EN LA SALUD MENTAL (III)

  5. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS AMPUTACIONES

En la revisión bibliográfica hay una carencia de datos científicos acerca de evaluaciones e intervenciones psicológicas protocolizadas eficaces dirigidas a las personas con amputación. En líneas generales el tratamiento se realiza por medio de diferentes técnicas de abordaje con arreglo a las necesidades y preferencias de cada persona.

Aproximadamente el 50% de pacientes amputados necesitan intervención psicológica en alguna fase del proceso de rehabilitación. En diferentes estudios de investigación la intervención psicológica es eficaz, efectiva y eficiente, tanto en en el caso de los adultos como en población infanto-juvenil.

En toda la bibliografía observada, se insiste en la importancia de intervención psicológica para proporcionar una rehabilitación integral y multidisciplinar. La actuación del psicólogo clínico debería iniciarse de forma preventiva antes de la intervención quirúrgica y una continuación a lo largo del proceso de recuperación, y no solamente en casos puntuales de presentar características psicopatológicas.

a. Evaluación

Según en el ciclo vital podemos ayudarnos de diferentes cuestionarios que nos permiten establecer un diagnóstico, aunque hay que centrarse sobre todo en la entrevista clínica:

• Niños: HTP, TAT infantil, Youth Self Report de Achembach, Child Behavior Checklist (CBCL) nos pueden ayudar al juicio clínico. 
• Adultos: Para la evaluación específica del amputado, se han confeccionado distintas escalas que permiten valorar el grado de aceptación de la discapacidad, los recursos de afrontamiento y, en definitiva, la calidad de vida de estas personas: Acceptance of Disability, de Linkowski; Reintegration to normal living de Wood-Dauphine y Williams, Reactions to impairment and disability inventory de Livneh y Antonak; Prosthesis Satisfaction, de Rybarczyk, Nyenhuis, Nicholas, Schulz, Alioto y Blair; Trinity Amputation and Prosthesis Experience, de Gallaguer y MacLachlan.

b. Tratamiento psicológico infanto-juveniles

En el tratamiento infantil requiere un tratamiento psicológico específico. Debe extenderse también a su entorno más próximo mediante soporte emocional a la familia y al personal sanitario. Es aconsejable el trabajo grupal de ayuda mutua con padres y con el personal sanitario. También es útil la intervención social dirigida a maestros y compañeros del paciente, que posibilite su integración escolar y la aceptación de su discapacidad por parte de sus compañeros.

Antes de los 11 años, se debe tener en cuenta las aptitudes, deseos, características y preferencias del niño según su estado evolutivo y las posibilidades de la familia para el tratamiento psicológico, se dan explicaciones de las modalidades prácticas de la intervención y del tratamiento.

En adolescentes, es útil propiciar la discusión con otros adolescentes amputados, ya que este procedimiento fomenta las habilidades de afrontamiento ajustado a la situación. La intervención psicoterapéutica está muy indicada en los casos en los que existe una respuesta emocional poco adaptativa y/o actitudes evitativas que dificultan la necesaria elaboración del duelo.

En todo caso, a todos los pacientes se deben identificar posibles síntomas de estrés post-traumático.

b. Prevención prequirúrgica: Amputación como acontecimiento vital estresante

La perspectiva de una amputación, como la de cualquier operación quirúrgica importante, provoca en el sujeto miedo y sentimientos de inseguridad y amenaza que pueden ser altamente estresantes. Este miedo vendría generado por la ambivalencia misma del mensaje que el equipo asistencial dirige al paciente que ha de ser intervenido quirúrgicamente: “Para curarte, has de pasar por la experiencia traumática de la amputación, el quirófano, la anestesia, la hospitalización, el dolor etc.”. Se somete a la persona a cirugía para curarle o para evitar que avance un proceso mórbido, aunque con ello se ponga en riesgo su vida, integridad física, bienestar y confort, obligándole a una hospitalización y recuperación. 

Si estas reacciones emocionales se producen de manera patológica y descontrolada, además de afectar el equilibrio psíquico, el bienestar y la calidad de vida del paciente, pueden también tener consecuencias negativas en el periodo de recuperación postquirúrgica. La ansiedad prequirúrgica puede provocar: un alargamiento innecesario del tiempo de recuperación, requerir una mayor cantidad de analgésicos para afrontar el dolor, así como dar lugar a que la cronificación de trastornos depresivos, ansiosos o de estrés postraumático.

c. Tratamiento postquirúrgico: Amputación como pérdida y duelo.

El paciente al que se le amputa un miembro puede experimentar una aflicción que guarda gran parecido con los sentimientos de duelo que se viven por la pérdida de un ser querido. El riesgo que tiene la falta de elaboración del proceso de duelo puede dar lugar a un duelo patológico, con el peligro de cronificación de los síntomas depresivos, y/o ansiosos.

La aflicción de la persona amputada no se limita a la pérdida del miembro concreto, si no a las pérdidas que dicha amputación implica.

• Pérdida de autonomía en muchas actividades que el paciente realizaba y que en cierto grado ya no podrá volver a hacer (a pesar de la gran ayuda que le proporcionará la prótesis).
• Pérdidas que afectan también a su propia imagen corporal e identidad personal. Al quedar afectada la imagen corporal, queda dañada la necesidad de sentirse atractivo y físicamente agradable ante sí mismo y los demás que puede repercutir en las relaciones afectivas y sexuales del paciente. 

En la pérdida de un ser querido existe una presencia de ritos sociales que facilitarían la elaboración del duelo pero en la pérdida de un miembro, en la mayoría de casos, hay una ausencia, e incrementa los sentimientos de soledad, dependencia y hace más difícil la elaboración. 

En diferentes investigaciones se ha llevado acabo una intervención previa a la amputación realizando ritos de despedida de un miembro al que se va amputar, como el “último baile”, “el último adiós”, “último chute de pelota”, etc. Se observó mejor proceso de integración y aceptación de la pérdida que en personas que no se realizó esta intervención. Wonder (1997) siguiendo los trabajos de Bowlby (1993) defiende también que el duelo es un proceso adaptativo tendiente a facilitar que el sujeto, con el tiempo, acabe asumiendo la pérdida del ser querido. Para ello, este autor plantea la necesidad de un tratamiento psicológico enfocado a:

1. Aceptar la amputación. Por muy esperada que sea, la amputaciones conlleva una sensación de irrealidad. Esta tarea consiste en asimilar completamente lo que implica la amputación, tanto a nivel racional como emocional. La aceptación consiste en ver la realidad, con situaciones agradables o desagradables, sin intentar cambiar o combatir aquello que no podemos controlar.
2. Reconocer y expresar los sentimientos experimentados con la amputación. La persona que ha sufrido una amputación necesita identificar los matices de sus sentimientos y expresarlos. A menudo lo que ocurre es la evitación el dolor, provocando que se repita con mayor intensidad por refuerzo negativo.
3. Adaptarse a la ausencia de una o más extremidades. La adaptación implicaría: adaptarse a la ausencia de los roles que desempeñaba antes de la amputación; adaptarse al significado de la imagen, adaptarse a una nueva forma de estar el mundo, ya que nuestras creencias y valores seguramente se verán modificados tras la pérdida del miembro.
4. Continuar con las actividades y planes de la vida diaria. Este punto tiene que ver con la planificación de cara al futuro de nuevos proyectos, tal como seguir con las actividades de la vida diaria.

El orden en que se vayan afrontando, la manera y el tiempo en que se hagan las tareas del duelo, serán particulares de cada persona. Esto quiere decir que cada pérdida es distinta para cada persona, y que los matices y las claves para resolver el duelo en cada persona van a ser únicos.

d. Tratamiento de las sensaciones de miembro fantasma y dolor de miembro fantasma

El ambiente puede reforzar esta conducta de dolor porque en ocasiones el dolor hace que los sujetos eviten ciertas situaciones que pueden estar ausentes de estímulos gratificantes o bien, que eviten afrontar la realidad que están viviendo. Asimismo, pueden recibir ganancias secundarias como mayor afecto y atención por parte de su familia y seres queridos.

En la actualidad existen muchas opciones terapéuticas para tratar al DMF: tratamiento farmacológico, técnicas no invasivas e incluso la cirugía; sin embargo ninguna es realmente satisfactoria puesto que los resultados varían mucho de una persona a otra. Una técnica que tiene apoyo en la comunidad científica es “La terapia del espejo”, fue desarrollada por Ramachandran and Rogers en 1998 y consiste en mirar el reflejo del miembro sano en una caja diseñada específicamente de forma perpendicular a un espejo en el interior, colocando mano/antebrazo o pierna no afectados, realizando una serie de ejercicios, con la parte amputada tapada, creando la ilusión de estar viendo el miembro amputado. De esta forma se restablece el bucle sensitivo-motor, brindando alivio parcial o total del DMF. En general, se ha constatado en una gran cantidad de pacientes amputados no ha eliminado por completo el dolor aunque si se ha observado en varios estudios la disminución tanto del la intensidad como la duración. Otras alternativas para el DMF ha sido la EMDR y la hipnosis, donde se han observado una reducción del dolor en personas amputadas.

e. Estrategias y técnicas psicológicas

• Apoyo y contención: Consiste en facilitar la expresión de los sentimientos, mediante la actitud de escucha activa, empática y centrada en la persona, proporcionando así un punto de apoyo y de contención para el mundo emocional. Favorece expresar y elaborar sentimientos y miedos que, a menudo, son considerados demasiado dolorosos para comunicárselos a familiares o amigos.
• Estabilidad y presencia: el mero hecho de que el terapeuta “esté presente”, como figura explícita de vínculo según el modelo de Bowlby (1993), y como seguro que el paciente puede localizar físicamente en su entorno
• Refuerzo positivo: Es necesario elogiar o reforzar los progresos que realiza, por muy discretos que éstos sean.
• Estrategias de afrontamiento de problemas: Parte de la atención estará centrada en las estrategias de afrontamiento que realiza el paciente a corto y medio plazo, y en cómo organiza la búsqueda de soluciones a los problemas de la vida cotidiana, contando con sus propios recursos concretos. Las estrategias de afrontamiento pasivas y centradas en emociones, tales como el distanciamiento cognitivo, evitación y catastrofización han sido asociadas con un pobre ajuste psicosocial ante la amputación de alguna extremidad, depresión, hostilidad externalizada y falta de aceptación a la discapacidad. La resignificación del evento de forma adaptativa, es una pieza clave dentro del proceso de reintegrar, ya que permitirá interiorizar el evento desde una narrativa significativa para la persona y aumentar así la sensación de bienestar y sensación de control.
• Técnicas de relajación: En el caso de pacientes ansiosos que centran excesivamente la atención en el dolor, sobre todo en el miembro fantasma, es aconsejable acompañar la terapia de apoyo con sesiones de entrenamiento en relajación. El paciente aprende a relajar mentalmente el miembro amputado, neutralizando las emisiones de sensibilidad dolorosa, al tiempo que se favorece la asunción del maltrecho esquema corporal y la adaptación a la prótesis.

5. USO DE PRÓTESIS

Para ir acabando quería mencionar el uso de las prótesis como elemento que brinda movilidad e independencia funcional a las personas. En algunos casos permite disminuir la ansiedad ante la imagen corporal y evita el posible desarrollo de sintomatología depresiva por lo que es necesario la utilización de prótesis cuando antes.

Una persona que ha sufrido una amputación se debe enfrentar al cansancio, ya que caminar con una prótesis implica mayor gasto energético, además hay una disminución en las habilidades que se utilizan para ciertas tareas, tales como realizar trabajos que requieran de fuerza física o bien practicar deportes, disminución en la actividad sexual y presencia de DMF.

De igual manera, se observa que las prótesis van avanzando mucho en cuanto a tecnología y mejorando en la funcionalidad física de las personas, se observa mejora en la capacidad física, en el autoconcepto, disminución de ansiedad, síntomas depresivos, aislamiento social y sedentarismo.  

Por otra parte, se ha observado que el nivel de actividad está íntimamente ligado a la capacidad de ajuste psicosocial y al bienestar emocional de la persona, por lo que mantener bajos niveles de actividad física incrementa la sensación de vulnerabilidad y los síntomas depresivos en la persona. En la mayoría de estudios se recomienda la inclusión del deporte en los procesos de rehabilitación, así como implementar estrategias que fomenten el ejercicio físico en los pacientes una vez que hayan salido del hospital. Aún a pesar de esto en todo el estado español no hay ninguna comunidad autónoma que ofrezca prótesis adaptadas para la realización de deporte como correr, golf, remo o voleibol. La única forma para no pagar una prótesis de tu bolsillo es si estas en una Federación de deporte adaptado.

6. Impacto del confinamiento en personas con amputación.

En un estudio cualitativo en el que estamos trabajando un grupo de personas de Brasil y España, estamos analizando las consecuencias del aislamiento social en personas amputación sobre los efectos del aislamiento social provocado por la pandemia del COVID 19. Se está observando que la repercusión del aislamiento se ha visto a nivel físico e imagen corporal (disminución de actividad física aumento de peso y aumento de dolor) y miedo a la contaminación así como aumento de síntomas depresivos al igual que parece estar ocurriendo con otros colectivos vulnerables.