EL IMPACTO DE LAS AMPUTACIONES EN LA SALUD MENTAL (I)

 1. INTRODUCCIÓN. DEFINICIÓN, CAUSAS Y TIPOS.

a. Definición

La amputación es el más antiguo de todos los procedimientos quirúrgicos empleados, ya que existen evidencias de ella en la época de la prehistoria. Hipócrates, entre los años 1500 y 800 A.C reportó el primer informe de amputación por motivos médicos. Las primeras noticias sobre amputaciones se tienen de la India en el siglo 5 de nuestra era, en las técnicas ilustradas de Susrita.

Una amputación es cortar y separar enteramente del cuerpo un miembro o una porción de él.

b. Causas

En primer lugar comentar que los datos extraído de las amputaciones son estimaciones, ya que en España no hay un banco de datos fiables. En Galicia no he encontrado ni fiables ni estimados.

Las amputaciones se dividen en 3 grandes categorías etiológicas:

1. Malformaciones congénitas: son defectos o anomalías en el cuerpo del bebé que se desarrollan durante el embarazo. En España 5% del total de extremidades diferentes. No hay diferencias por sexo.
2. Traumáticas: provocadas en accidentes de tránsito, laborales, campos de guerra, resultado de heridas con armas de fuego y otros. 25% del total de amputaciones y segunda causa de amputaciones según ANDADE (Asociación Nacional De Amputados de España). Se observa que sucede en población de entre 15 y 24 años de edad y mayormente del sexo masculino.
3. Por enfermedad: consecuencia de enfermedades tales como diabetes (según la Federación

Española De OrtoProtésica un 70%), enfermedades vasculares o cáncer (tipo osteosarcoma o cáncer de mama, un 5%). Según la Sociedad Española de Sociedad Española de Medicina Interna, en el caso de España es el 2o país del mundo, por detrás de Estados Unidos, con más amputaciones de miembros inferiores a causa de la diabetes tipo 2. En vasculares el patrón observado en este tipo de amputaciones es que si bien hay un incremento a partir de los 40 años de edad, es en los grupos de entre los 50 y 64 años de edad donde ocurre el mayor número de casos a una razón mayor del sexo masculino vs femenino.

Se calcula que a nivel mundial se realizan 2 800 amputaciones a diario. En Europa la incidencia de padecer una pérdida de una extremidad es de 8,6 por cada 10 000 nacimientos. Dr. Molino González 8,08/100.000 habitantes-año en el 2005.

Debido a la alta incidencia y repercusiones biopsicosociales, las amputaciones se consideran un problema de salud pública en España y en todo el mundo. En la actualidad el número de usuarios con amputación en el mundo occidental mantiene un incremento anual debido de manera fundamental al envejecimiento de la población, que presenta con la edad algunos problemas crónicos, como hemos dicho antes, diabetes y enfermedad vascular periférica.

c. Tipos de amputaciones

c1. Amputaciones de extremidades superiores.

En primer lugar, las amputaciones superiores tienen menor prevalencia que las inferiores y las investigaciones relacionadas son muy escasas. En la mayoría de caso suele ocurrir por forma traumática y/o laborales y más en hombres que en mujeres. Tanto en investigaciones cuantitativas como cualitativas se ha observado que existe una mayor dificultad para adaptarse y aceptar la pérdida de las extremidades, así como alteraciones a nivel de autoimagen, estilo de vida y autoconcepto (Desmond, 2007).

La persona que ha sufrido una amputación de este tipo despierta en las personas miradas, comentarios y curiosidad entre el resto de personas. Muchas personas reportan dificultad para aceptar la observación y tener que explicar del miembro amputado. Ser observado es una de las situaciones que más genera ansiedad. La implicación que tienen las manos y brazos en las habilidades sociales, los procesos de comunicación y, además, ser necesarias para la realización de muchas actividades en la vida diaria, provoca gran cantidad de estrés en amputaciones de miembro superior, por lo que, hace difícil el proceso de ajuste psicosocial. Se genera una gran cantidad de narrativas desadaptativas, síntomas de depresión y ansiedad.

C2. Amputaciones de extremidades inferiores.

Son de las amputaciones más comunes. Existe una pérdida en la movilidad, el impacto emocional que tienen cuando retoman su trabajo sobre todo si son de esfuerzo físico y dificultades para adaptarse a su imagen corporal.

La calidad de vida de personas amputadas de miembro inferior se ve afectada a las alteraciones en cuento a la postura, la pérdida de la sensibilidad, la exposición a altas temperaturas cuando se utiliza la prótesis y el cansancio que se produce al caminar.

c3. Amputaciones de mamas.

El cáncer de mama ocupa el segundo lugar a nivel mundial en cuanto a la incidencia luego de cáncer de pulmón. En España se diagnostican 22.000 casos al año, aproximadamente un 30% de todos los tumores femeninos. En el tratamiento se encuentra las IQ como extirpación del tumor de la mama. Entre ellas: tumorectomía, cuadrantectomía y mastectomía.

La mastectomía es un evento que genera estrés y ansiedad en la paciente. En muchos de los casos genera dolor físico postquirúrgico, asi como cambios en la manera de vestir e idear estrategias que disimulen la pérdida. Mujeres que han pasado por una mastectomia suelen presentar problemas en cuanto al manejo de la sexualidad y la imagen corporal. Entre ellos miedo al rechazo y al abandono, necesidad de aprobación social y baja autoestima.

2. AMPUTACIONES INFANTO-JUVENILES

a. Amputaciones en niños

En el caso de los niños con extremidades diferentes, los casos son por agenesia y si se realiza una amputación en la mayoría de los casos es por enfermedad oncológica. El diagnóstico del cáncer acostumbra a generar gran ansiedad en los padres y el riesgo de recaída puede incrementarla, alterando su rol parental. El proceso de duelo por la amputación puede desarrollarse de forma distinta, dependiendo de las ansiedades propias de cada momento evolutivo así como de su desarrollo cognitivo y de las propias preocupaciones de los padres por la falta de incertidumbre y de control que genera. En el caso de los niños más pequeños tienen grandes dificultades para comprender la amputación, pueden pensar que es reversible y cambiarla por otra pierna.

El papel de la familia o el entorno próximo, tiene un papel protagonista en el ajuste del proceso, la presencia de un contexto de apoyo, en el que se respete los límites, permite mejorar la percepción que tiene la persona con respecto al procedimiento y la recuperación de las facultades, la autonomía y la independencia. Las características de las familias de mejor ajustes son las que tienen una mayor capacidad para aceptar las diferencias en las personas y para identificar redes sociales que puedan brindar apoyo, tal como otras familias que pasan por situaciones similares o bien, las que solicitan ayuda de su familia extendida así como la capacidad de expresar y manejar las emociones, promueven el desarrollo del niñx y muestran capacitad par tomar decisiones.

b. Amputaciones en adolescentes

En la adolescencia, el sufrimiento se centra cada vez más en los cambios corporales debidos a la quimioterapia, el aislamiento social y especialmente en la amenaza que significa la enfermedad en sí misma. En muchos casos se retrasa el proceso adolescente, debido a las restricciones en su autonomía y libertad, a las dificultades que imponen los tratamientos y a la necesidad de ser cuidado. Con ello se fomenta una cierta dependencia y se propician en algunos casos conductas regresivas. 

EL IMPACTO DE LAS AMPUTACIONES EN LA SALUD MENTAL (II)

 3. AMPUTACIÓN Y SALUD MENTAL

a. Sintomatología

Respecto a los estudios centrados en los aspectos y variables psicológicas son escasos pero aportan datos relevantes sobre la alta tasa de problemas de salud mental en las personas tras una amputación.

Los estudios concluyen, a modo general, que la reacción y readaptación a la vida después de una amputación se asocia con la incidencia de signos de depresión, ansiedad, síntomas de estrés postraumático, alteraciones en la imagen corporal y deterioro en la calidad de vida percibida en comparación con la población general. Artículos recientes confirman que las personas con una amputación tienen una mayor tendencia a desarrollar problemas de salud mental, siendo la prevalencia de depresión más elevada y significativa que en población general.

a.1. Síntomas depresivos y ansiosos.

Los síntomas de depresión son significativamente altos durante los 2 primeros años después de la amputación. Estos síntomas están relacionados con la dificultad para la utilización de las prótesis y la disminución del nivel de movilidad. Los síntomas se mantienen durante más tiempo por la presencia de restricción en la movilidad, la interpretación de vulnerabilidad y una sensaciones de pobre salud. Los síntomas de ansiedad son altos durante el primer año después de la amputación, sobre todo en relación con la imagen corporal.

Aspectos ambientales como preocupaciones que surgen con respecto al futuro, aspectos económicos, laborales, domésticos, familiares, así como gestiones de tipo legal, causan niveles de estrés elevados e influyen en el proceso de ajuste a la nueva situación. Por otra parte, esta sintomatología va a depender de variables tales como la edad, nivel educativo, status marital, percepción de estigma o trabajo.

a.2. Síntomas de estrés postraumático

Existe poca investigación relacionada con el estrés postraumático. En la mayoría de los participantes de los estudios reportan que manifestaron experimentar shock y altos niveles de ansiedad cuando se enteraron que iban a tener que amputar alguna de sus extremidades. 

En relación con amputaciones de tipo vascular o de diabetes no se encuentran asociados síntomas de TEPT, por otro lado, aquellas que son ocasionadas por accidentes de tipo laboral o traumático presentan en mayor medida sintomatología de estrés postraumático. Sin embargo se debe tener en cuenta a la hora de realizar una adecuada exploración psicopatológica ya que el origen resultaría ser causado por la amputación o por propio suceso traumático o por la combinación de ambas.

b. Imagen corporal

En sentido general los cambios que se viven son: dificultades en el funcionamiento físico, pérdida de habilidades, experimentar cambios en las relaciones sociales, habituarse a la utilización de prótesis, estatus económico así como experimentación de sensación de miembro fantasma o en el peor de los casos dolor de miembro fantasma o diversos dolores. Todas estas variables afectan la tanto a la calidad de vida como al equilibrio emocional, sobre todo en alteraciones en el autoconcepto, autoestíma y la imagen corporal.

La imagen corporal es una de las variables mayormente implicadas en la mayoría de las amputaciones y está implicada en el proceso de ajuste emocional, social y laboral. La insatisfacción con la imagen corporal está asociada a una baja autoestima, pobre autoconcepto, ansiedad interpersonal, problemas sexuales y síntomas depresivos, así como generar sensación de vulnerabilidad y problemas en la identidad.

Se atraviesan 3 etapas que permite adaptarse al cambio de la imagen. Las etapas son:

1. Shock: el cual corresponde al impacto que surge después de la 1a observación de la amputación.
2. Deseo de restauración: se basa en la utilización de mucha energía para ocultar el cuerpo y el funcionamiento alterado.
3. Integración de la nueva imagen corporal.

c. Características de diferentes formas de amputación y gravedad psicopatológica.

Respecto a la intervención quirúrgica, una amputación suele despertar miedos e inseguridades por la misma intervención, la anestesia, la hospitalización, los tratamientos o el dolor, pueden representar una amenaza para la persona. Además, la amputación suele provocar sentimientos de aflicción porque conlleva una pérdida irreversible y obliga a acomodarse a una vida con limitaciones.

A menudo se observa que la gravedad es menos determinante que el tiempo del que dispone la persona para integrar o ajustarse que ha de ser (o que ha sido) amputado.

• Intervención quirúrgica de urgencia: el paciente apenas ha dispuesto de tiempo suficiente para procesar emocionalmente que será amputado, pueden aparecer reacciones de estupor, desconcierto y depresión.
• Amputación traumática: cuanto más imprevisto sea el accidente y cuanto más graves sean las lesiones corporales producidas, mayor será inicialmente el impacto emocional, pueden aparecer sintomatología de estrés post-traumático, depresión y ansiedad que si no se abordan a tiempo podría derivar en trastornos mentales.
• Amputaciones patológicas de origen vascular o endocrino: si bien en muchos casos se dispone de mayor tiempo para la necesaria mentalización del paciente y sus familiares, el distrés puede prolongarse por la incertidumbre y el temor a posibles amputaciones posteriores. Tienden a mostrar mayor enfado y hostilidad inmediatamente después de la amputación que otro tiempo de intervenciones.
• Amputaciones por etiología oncológica: la amputación de un miembro doloroso puede inicialmente ser vivida como una liberación, sin que por ello el paciente deje de estar emocionalmente afectado. Suele perdurar el temor a la recidiva, sobre todo en los primeros años posteriores a la amputación.

d. Discapacidad o personas con diversidad funcional

Se han encontrado investigación que hacen referencia a la dificultad que posee una persona con amputación para asumir el rol de persona con una funcionalidad diferente a la que tenía anteriormente. 

En una investigación cualitativa realizada por Saradjian y Thompson, se encontró que las personas con una amputación no se consideran personas con discapacidad. En este caso los investigadores propusieron incluir en los programas de intervención psicológica componentes de psicoeducación (personas con funcionalidad diversa) y grupos de apoyo en los que se perciban parte de un grupo social.

e. Dolor de miembro fantasma

Sensación del miembro fantasma (SFM) consiste en la percepción no dolorosa de la presencia continuada del miembro amputado. Al menos el 85% de las personas que han tenido una amputación han sufrido el fenómeno de SMF. La SMF puede mantener la ilusión de que dicho miembro todavía está incorporado. 

Por otra parte, el Dolor de Miembro Fantasma (DMF), es una sensación dolorosa que la persona localiza en la porción amputada de la extremidad. El dolor del miembro fantasma algunas veces es intermitente y puede tener serias consecuencias a nivel de salud mental, funcionamiento y calidad de vida, porque interfiere en el proceso de rehabilitación y en el entrenamiento para la utilización de la prótesis, disminuye la habilidad de caminar, la posibilidad de empleo y la participación en actividades sociales. Su presencia incrementa el riesgo de desarrollar una depresión o síntomas depresivos luego de la amputación y la intensidad en que el sujeto percibe este dolor está directamente relacionado con el incremento de síntomas depresivos, ansiosos y el estrés, estas reacciones aunadas a la sensación de dolor repercuten de forma negativa en la capacidad de alcanzar una adecuada adaptación a la pérdida de la extremidad.

4. APOYO SOCIAL

El apoyo social adaptativo se ha definido como la capacidad que tiene las redes sociales para brindar respuestas positivas a conductas que no sean contingentes o dependientes del sufrimiento, por que a la vez, este apoyo sea percibido como incondicional por parte del sujeto. El apoyo debe de ser equilibrado procurando que la persona no llegue a crear una relación de dependencia y permitir generar autonomía e independencia funcional.

El apoyo social, y más aún, la sensación de apoyo social, está relacionado con el buen ajuste a largo plazo. Un adecuado apoyo social o familiar estar relacionado con menor intensidad de dolor, mayor adhesión terapéutica y farmacéutica, mayores niveles de actividad y tienen más probabilidad de retomar su trabajo y ocupación. Las personas amputadas que cuentan con parejas y que mantienen un vínculo de sostén y acompañamiento tienden a mejorar en cuanto al ajuste psicosocial.

Por otra parte, se ha observado la importancia de los grupos de apoyo mutuo (GAM) para y el papel que ejerce en el proceso de recuperación. En el caso de los GAM sus integrantes comparten un mismo problema, dificultad o experiencia, donde se realizan reuniones de forma periódica. En el caso de las amputaciones, tanto aquellos formados por personas con un problema de la amputación como aquellos integrados por familiares y personas allegadas, tienen un mismo objetivo: ofrecer apoyo y comprensión a quienes comparten una misma situación, para que todos los integrantes afronten de forma más adaptativa, e intercambien conocimientos y experiencias.

En la actualidad podemos contar con diferentes asociaciones como por ejemplo ANDADE (Asociación Nacional de Amputados de España) a nivel estatal o AGAPA (Asociación Gallega de Personas Amputadas) a nivel de Galicia o AFANIP (Asociación de Familias de Niños con Prótesis). En la mayoría de estas asociaciones hay profesionales cualificados como abogados, terapeutas ocupacionales, psicólogos clínicos, fisioterapeutas, etc. especializados en personas con amputaciones.

EL IMPACTO DE LAS AMPUTACIONES EN LA SALUD MENTAL (III)

  5. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE LAS AMPUTACIONES

En la revisión bibliográfica hay una carencia de datos científicos acerca de evaluaciones e intervenciones psicológicas protocolizadas eficaces dirigidas a las personas con amputación. En líneas generales el tratamiento se realiza por medio de diferentes técnicas de abordaje con arreglo a las necesidades y preferencias de cada persona.

Aproximadamente el 50% de pacientes amputados necesitan intervención psicológica en alguna fase del proceso de rehabilitación. En diferentes estudios de investigación la intervención psicológica es eficaz, efectiva y eficiente, tanto en en el caso de los adultos como en población infanto-juvenil.

En toda la bibliografía observada, se insiste en la importancia de intervención psicológica para proporcionar una rehabilitación integral y multidisciplinar. La actuación del psicólogo clínico debería iniciarse de forma preventiva antes de la intervención quirúrgica y una continuación a lo largo del proceso de recuperación, y no solamente en casos puntuales de presentar características psicopatológicas.

a. Evaluación

Según en el ciclo vital podemos ayudarnos de diferentes cuestionarios que nos permiten establecer un diagnóstico, aunque hay que centrarse sobre todo en la entrevista clínica:

• Niños: HTP, TAT infantil, Youth Self Report de Achembach, Child Behavior Checklist (CBCL) nos pueden ayudar al juicio clínico. 
• Adultos: Para la evaluación específica del amputado, se han confeccionado distintas escalas que permiten valorar el grado de aceptación de la discapacidad, los recursos de afrontamiento y, en definitiva, la calidad de vida de estas personas: Acceptance of Disability, de Linkowski; Reintegration to normal living de Wood-Dauphine y Williams, Reactions to impairment and disability inventory de Livneh y Antonak; Prosthesis Satisfaction, de Rybarczyk, Nyenhuis, Nicholas, Schulz, Alioto y Blair; Trinity Amputation and Prosthesis Experience, de Gallaguer y MacLachlan.

b. Tratamiento psicológico infanto-juveniles

En el tratamiento infantil requiere un tratamiento psicológico específico. Debe extenderse también a su entorno más próximo mediante soporte emocional a la familia y al personal sanitario. Es aconsejable el trabajo grupal de ayuda mutua con padres y con el personal sanitario. También es útil la intervención social dirigida a maestros y compañeros del paciente, que posibilite su integración escolar y la aceptación de su discapacidad por parte de sus compañeros.

Antes de los 11 años, se debe tener en cuenta las aptitudes, deseos, características y preferencias del niño según su estado evolutivo y las posibilidades de la familia para el tratamiento psicológico, se dan explicaciones de las modalidades prácticas de la intervención y del tratamiento.

En adolescentes, es útil propiciar la discusión con otros adolescentes amputados, ya que este procedimiento fomenta las habilidades de afrontamiento ajustado a la situación. La intervención psicoterapéutica está muy indicada en los casos en los que existe una respuesta emocional poco adaptativa y/o actitudes evitativas que dificultan la necesaria elaboración del duelo.

En todo caso, a todos los pacientes se deben identificar posibles síntomas de estrés post-traumático.

b. Prevención prequirúrgica: Amputación como acontecimiento vital estresante

La perspectiva de una amputación, como la de cualquier operación quirúrgica importante, provoca en el sujeto miedo y sentimientos de inseguridad y amenaza que pueden ser altamente estresantes. Este miedo vendría generado por la ambivalencia misma del mensaje que el equipo asistencial dirige al paciente que ha de ser intervenido quirúrgicamente: “Para curarte, has de pasar por la experiencia traumática de la amputación, el quirófano, la anestesia, la hospitalización, el dolor etc.”. Se somete a la persona a cirugía para curarle o para evitar que avance un proceso mórbido, aunque con ello se ponga en riesgo su vida, integridad física, bienestar y confort, obligándole a una hospitalización y recuperación. 

Si estas reacciones emocionales se producen de manera patológica y descontrolada, además de afectar el equilibrio psíquico, el bienestar y la calidad de vida del paciente, pueden también tener consecuencias negativas en el periodo de recuperación postquirúrgica. La ansiedad prequirúrgica puede provocar: un alargamiento innecesario del tiempo de recuperación, requerir una mayor cantidad de analgésicos para afrontar el dolor, así como dar lugar a que la cronificación de trastornos depresivos, ansiosos o de estrés postraumático.

c. Tratamiento postquirúrgico: Amputación como pérdida y duelo.

El paciente al que se le amputa un miembro puede experimentar una aflicción que guarda gran parecido con los sentimientos de duelo que se viven por la pérdida de un ser querido. El riesgo que tiene la falta de elaboración del proceso de duelo puede dar lugar a un duelo patológico, con el peligro de cronificación de los síntomas depresivos, y/o ansiosos.

La aflicción de la persona amputada no se limita a la pérdida del miembro concreto, si no a las pérdidas que dicha amputación implica.

• Pérdida de autonomía en muchas actividades que el paciente realizaba y que en cierto grado ya no podrá volver a hacer (a pesar de la gran ayuda que le proporcionará la prótesis).
• Pérdidas que afectan también a su propia imagen corporal e identidad personal. Al quedar afectada la imagen corporal, queda dañada la necesidad de sentirse atractivo y físicamente agradable ante sí mismo y los demás que puede repercutir en las relaciones afectivas y sexuales del paciente. 

En la pérdida de un ser querido existe una presencia de ritos sociales que facilitarían la elaboración del duelo pero en la pérdida de un miembro, en la mayoría de casos, hay una ausencia, e incrementa los sentimientos de soledad, dependencia y hace más difícil la elaboración. 

En diferentes investigaciones se ha llevado acabo una intervención previa a la amputación realizando ritos de despedida de un miembro al que se va amputar, como el “último baile”, “el último adiós”, “último chute de pelota”, etc. Se observó mejor proceso de integración y aceptación de la pérdida que en personas que no se realizó esta intervención. Wonder (1997) siguiendo los trabajos de Bowlby (1993) defiende también que el duelo es un proceso adaptativo tendiente a facilitar que el sujeto, con el tiempo, acabe asumiendo la pérdida del ser querido. Para ello, este autor plantea la necesidad de un tratamiento psicológico enfocado a:

1. Aceptar la amputación. Por muy esperada que sea, la amputaciones conlleva una sensación de irrealidad. Esta tarea consiste en asimilar completamente lo que implica la amputación, tanto a nivel racional como emocional. La aceptación consiste en ver la realidad, con situaciones agradables o desagradables, sin intentar cambiar o combatir aquello que no podemos controlar.
2. Reconocer y expresar los sentimientos experimentados con la amputación. La persona que ha sufrido una amputación necesita identificar los matices de sus sentimientos y expresarlos. A menudo lo que ocurre es la evitación el dolor, provocando que se repita con mayor intensidad por refuerzo negativo.
3. Adaptarse a la ausencia de una o más extremidades. La adaptación implicaría: adaptarse a la ausencia de los roles que desempeñaba antes de la amputación; adaptarse al significado de la imagen, adaptarse a una nueva forma de estar el mundo, ya que nuestras creencias y valores seguramente se verán modificados tras la pérdida del miembro.
4. Continuar con las actividades y planes de la vida diaria. Este punto tiene que ver con la planificación de cara al futuro de nuevos proyectos, tal como seguir con las actividades de la vida diaria.

El orden en que se vayan afrontando, la manera y el tiempo en que se hagan las tareas del duelo, serán particulares de cada persona. Esto quiere decir que cada pérdida es distinta para cada persona, y que los matices y las claves para resolver el duelo en cada persona van a ser únicos.

d. Tratamiento de las sensaciones de miembro fantasma y dolor de miembro fantasma

El ambiente puede reforzar esta conducta de dolor porque en ocasiones el dolor hace que los sujetos eviten ciertas situaciones que pueden estar ausentes de estímulos gratificantes o bien, que eviten afrontar la realidad que están viviendo. Asimismo, pueden recibir ganancias secundarias como mayor afecto y atención por parte de su familia y seres queridos.

En la actualidad existen muchas opciones terapéuticas para tratar al DMF: tratamiento farmacológico, técnicas no invasivas e incluso la cirugía; sin embargo ninguna es realmente satisfactoria puesto que los resultados varían mucho de una persona a otra. Una técnica que tiene apoyo en la comunidad científica es “La terapia del espejo”, fue desarrollada por Ramachandran and Rogers en 1998 y consiste en mirar el reflejo del miembro sano en una caja diseñada específicamente de forma perpendicular a un espejo en el interior, colocando mano/antebrazo o pierna no afectados, realizando una serie de ejercicios, con la parte amputada tapada, creando la ilusión de estar viendo el miembro amputado. De esta forma se restablece el bucle sensitivo-motor, brindando alivio parcial o total del DMF. En general, se ha constatado en una gran cantidad de pacientes amputados no ha eliminado por completo el dolor aunque si se ha observado en varios estudios la disminución tanto del la intensidad como la duración. Otras alternativas para el DMF ha sido la EMDR y la hipnosis, donde se han observado una reducción del dolor en personas amputadas.

e. Estrategias y técnicas psicológicas

• Apoyo y contención: Consiste en facilitar la expresión de los sentimientos, mediante la actitud de escucha activa, empática y centrada en la persona, proporcionando así un punto de apoyo y de contención para el mundo emocional. Favorece expresar y elaborar sentimientos y miedos que, a menudo, son considerados demasiado dolorosos para comunicárselos a familiares o amigos.
• Estabilidad y presencia: el mero hecho de que el terapeuta “esté presente”, como figura explícita de vínculo según el modelo de Bowlby (1993), y como seguro que el paciente puede localizar físicamente en su entorno
• Refuerzo positivo: Es necesario elogiar o reforzar los progresos que realiza, por muy discretos que éstos sean.
• Estrategias de afrontamiento de problemas: Parte de la atención estará centrada en las estrategias de afrontamiento que realiza el paciente a corto y medio plazo, y en cómo organiza la búsqueda de soluciones a los problemas de la vida cotidiana, contando con sus propios recursos concretos. Las estrategias de afrontamiento pasivas y centradas en emociones, tales como el distanciamiento cognitivo, evitación y catastrofización han sido asociadas con un pobre ajuste psicosocial ante la amputación de alguna extremidad, depresión, hostilidad externalizada y falta de aceptación a la discapacidad. La resignificación del evento de forma adaptativa, es una pieza clave dentro del proceso de reintegrar, ya que permitirá interiorizar el evento desde una narrativa significativa para la persona y aumentar así la sensación de bienestar y sensación de control.
• Técnicas de relajación: En el caso de pacientes ansiosos que centran excesivamente la atención en el dolor, sobre todo en el miembro fantasma, es aconsejable acompañar la terapia de apoyo con sesiones de entrenamiento en relajación. El paciente aprende a relajar mentalmente el miembro amputado, neutralizando las emisiones de sensibilidad dolorosa, al tiempo que se favorece la asunción del maltrecho esquema corporal y la adaptación a la prótesis.

5. USO DE PRÓTESIS

Para ir acabando quería mencionar el uso de las prótesis como elemento que brinda movilidad e independencia funcional a las personas. En algunos casos permite disminuir la ansiedad ante la imagen corporal y evita el posible desarrollo de sintomatología depresiva por lo que es necesario la utilización de prótesis cuando antes.

Una persona que ha sufrido una amputación se debe enfrentar al cansancio, ya que caminar con una prótesis implica mayor gasto energético, además hay una disminución en las habilidades que se utilizan para ciertas tareas, tales como realizar trabajos que requieran de fuerza física o bien practicar deportes, disminución en la actividad sexual y presencia de DMF.

De igual manera, se observa que las prótesis van avanzando mucho en cuanto a tecnología y mejorando en la funcionalidad física de las personas, se observa mejora en la capacidad física, en el autoconcepto, disminución de ansiedad, síntomas depresivos, aislamiento social y sedentarismo.  

Por otra parte, se ha observado que el nivel de actividad está íntimamente ligado a la capacidad de ajuste psicosocial y al bienestar emocional de la persona, por lo que mantener bajos niveles de actividad física incrementa la sensación de vulnerabilidad y los síntomas depresivos en la persona. En la mayoría de estudios se recomienda la inclusión del deporte en los procesos de rehabilitación, así como implementar estrategias que fomenten el ejercicio físico en los pacientes una vez que hayan salido del hospital. Aún a pesar de esto en todo el estado español no hay ninguna comunidad autónoma que ofrezca prótesis adaptadas para la realización de deporte como correr, golf, remo o voleibol. La única forma para no pagar una prótesis de tu bolsillo es si estas en una Federación de deporte adaptado.

6. Impacto del confinamiento en personas con amputación.

En un estudio cualitativo en el que estamos trabajando un grupo de personas de Brasil y España, estamos analizando las consecuencias del aislamiento social en personas amputación sobre los efectos del aislamiento social provocado por la pandemia del COVID 19. Se está observando que la repercusión del aislamiento se ha visto a nivel físico e imagen corporal (disminución de actividad física aumento de peso y aumento de dolor) y miedo a la contaminación así como aumento de síntomas depresivos al igual que parece estar ocurriendo con otros colectivos vulnerables.